Wrocław , dnia ………………..

Imię i nazwisko: ……………...….. 
Nr albumu:  ………………………
Wydział Elektryczny 
Kierunek ……………..…………… 
Rok studiów: ….. , semestr: ………
Stopień studiów: I/II*

Dziekan 
Wydziału Elektrycznego
Politechniki Wrocławskiej

Dotyczy: zgoda na pisanie pracy dyplomowej u promotora z innego wydziału

Zwracam się z uprzejmą prośbą o ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 

.........................................
	Podpis studenta

                                                                                                                                                                              ……………………………………….
                                                                                                                                                                                         Podpis opiekuna pracy

Opinia Dziekana Wydziału
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody                                                                                                              ………………………………………..
                                                                                                                                                                                     Podpis i pieczęć Dziekana 

Opinia Dziekana Wydziału
Wyrażam zgodę / Nie wyrażam zgody                                                                                                              ………………………………………..
                                                                                                                                                                                     Podpis i pieczęć Dziekana